Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата единовременной компенсации

лицам, подвергшимся репрессиям в виде

лишения свободы, помещения на

принудительное лечение

в психиатрические лечебные учреждения

и впоследствии реабилитированным"

/-\В ______________________________________________ территориальный отдел

\-/(сектор) социальной защиты населения Рязанской области,  расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

/-\В территориальный сектор N ___________(______________________________)

\-/территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ           N _________________________

                       (регистрационный номер)

Прошу начислить и выплатить  компенсацию в  соответствии  со  статьей  15

Закона    Российской   Федерации  "О  реабилитации   жертв   политических

репрессий".

Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию  путем

перевода ее  суммы  на   счет  в  банке  или  другом  финансово-кредитном

учреждении.  При   переводе   суммы  компенсации  за  пределы  Российской

Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка _____________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ______________________________

номер личного счета _____________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись ____________

                                РАСПИСКА

Заявление и другие документы гр. ________________________________ принял.

N ________________________       _________________

   (рег. номер заявления)             (дата)

                                 ___________________________

                                    (подпись инспектора)