Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежегодных (единовременных) денежных компенсаций гражданам за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы и компенсаций семьям за потерю кормильца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата гражданам

компенсаций за вред, нанесенный здоровью

вследствие чернобыльской катастрофы,

компенсации на оздоровление, а также

компенсаций семьям за потерю кормильца"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

           ЗАЯВЛЕНИЕ          N ________________

                            (регистрационный номер)

  О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНЫХ (ЕДИНОВРЕМЕННЫХ) ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ

     ГРАЖДАНАМ ЗА ВРЕД, НАНЕСЕННЫЙ ЗДОРОВЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ

         КАТАСТРОФЫ И КОМПЕНСАЦИЙ СЕМЬЯМ ЗА ПОТЕРЮ КОРМИЛЬЦА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  ежегодную   (единовременную)  денежную  компенсацию  на

основании:

статьи 17, 39, 40 Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на ЧАЭС" по категории (отметить необходимое)

/\

\/ инвалид I и II группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/ инвалид III группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/ участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС 1986 -

1987 г.

/\

\/ участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС 1988 -

1990 г.

/\

\/ граждане, эвакуированные (в  том  числе выехавшие добровольно) из зоны

отчуждения   или  переселенные  (переселяемые),  в  том  числе  выехавшие

добровольно из зоны отселения

/\

\/ граждане,  выехавшие  добровольно  на  новое  место жительства из зоны

проживания с правом на отселение

/\

\/ семьи, потерявшие кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

/\

\/ родители погибшего (умершего) вследствие чернобыльской катастрофы

Причитающуюся мне сумму денежной  компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _________________________ номер филиала ______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ заверенная копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры  социальной

поддержки

/\

\/ заверенная   копия   удостоверения   умершего   участника   ликвидации

последствий аварии на Чернобыльской АЭС

/\

\/ заверенная копия свидетельства о смерти кормильца

/\

\/ заверенная  копия  заключения  межведомственного   экспертного  совета

(военно-врачебной  комиссии)  об  установлении   причинной  связи  смерти

кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

/\

\/ заверенная копия свидетельства о браке

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком осуществления выплаты ежегодных (единовременных)

денежных  компенсаций   гражданам,  имеющим   право  на  меры  социальной

поддержки  в  соответствии  с  Законом  РФ N 1244-1  от  15.05.1991 г. "О

социальной  защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в   течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен (а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я  даю  согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу   персональных  данных,  указанных   в   настоящем

заявлении, с целью получения ежегодной (единовременной) денежной

компенсации.

Данное согласие действует на период  назначения  и  осуществления выплаты

ежегодной (единовременной) денежной компенсации.

В случае отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________ Линия отреза _____________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю (представителю заявителя)) о принятии заявления о назначении и выплате компенсаций гражданам за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы и компенсаций семьям за потерю кормильца

(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) Регистрационный номер заявления Дата приема Подпись специалиста заявления