Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной (ежегодной) денежной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата гражданам

компенсаций за вред, нанесенный здоровью

вследствие чернобыльской катастрофы,

компенсации на оздоровление, а также

компенсаций семьям за потерю кормильца"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

              ЗАЯВЛЕНИЕ      N ________________

                           (регистрационный номер)

    О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ (ЕЖЕГОДНОЙ) ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

    СЕМЬЯМ ЗА ПОТЕРЮ КОРМИЛЬЦА, УЧАСТВОВАВШЕГО В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ

                      КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу   назначить   ежемесячную   (ежегодную)   денежную  компенсацию  на

основании:

статьи  41  Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

ЧАЭС". по категории (отметить необходимое)

/\

\/ члены   семьи,  потерявшей   кормильца,  участвовавшего  в  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Причитающуюся мне сумму денежной  компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________ номер филиала _________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ заверенная  копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры социальной

поддержки

/\

\/ заверенная   копия   удостоверения   умершего   участника   ликвидации

последствий аварии на Чернобыльской АЭС

/\

\/ заверенная копия свидетельства о смерти кормильца

/\

\/ заверенная   копия  заключения  межведомственного  экспертного  совета

(военно-врачебной   комиссии)  об  установлении  причинной  связи  смерти

кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

/\

\/ заверенная копия свидетельства о браке

/\

\/ документы,   содержащие   сведения,  подтверждающие   факт  нахождения

нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца

Опекун (попечитель) представляет заверенную копию решения органа местного

самоуправления об установлении опеки (попечительства)над ребенком

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных (ежегодных)

денежных  компенсаций   гражданам,   имеющим  право  на  меры  социальной

поддержки в соответствии  с  Законом  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О

социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь в  течение  10  дней   сообщить  об  обстоятельствах,   влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие  на  получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  с  целью  получения   ежегодной   (единовременной)   денежной

компенсации.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной (ежегодной) денежной компенсации.

В случае отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь предоставить  заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________ Линия отреза ____________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю (представителю заявителя)) о принятии заявления о назначении и выплате ежемесячной (ежегодной) денежной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) Регистрационный номер заявления Дата приема Подпись специалиста заявления