Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиционному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Оплата дополнительного оплачиваемого

отпуска гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне"

/-\ В _____________________________________________ территориальный отдел

\-/ (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        N ________________

                     (регистрационный номер)

            ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА

               ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ

              ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

                   НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск на основании:

пункта  15  статьи  2  Федерального закона  РФ N 2-ФЗ от 10.01.2002 г. "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

/-\ Граждане,  получившие  суммарную  (накопительную)   эффективную  дозу

\-/ облучения, превышающую 25 сЗв (бер)

Причитающуюся  мне  сумму  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

\-/

/-\ справку  о  размере  среднего  заработка  с указанием причитающейся к

\-/ выплате  итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск,

подписанную   руководителем   организации   и   главным   бухгалтером  (с

расшифровкой подписей) и заверенную печатью.

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                  (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком    осуществления    оплаты   дополнительного

оплачиваемого  отпуска  гражданам,   имеющим  право  на  меры  социальной

поддержки в соответствии с Федеральным законом РФ N 2-ФЗ от 10.01.2002 г.

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

Обязуюсь   в  течение   10   дней   сообщить об обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т.д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен (а).

В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  я даю согласие на получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных   данных,   указанных в настоящем

заявлении, с целью оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска.

Данное  согласие  действует  на  период назначения и осуществления оплаты

дополнительного оплачиваемого отпуска.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________ Линия отреза ___________________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о принятии заявления об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста