Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска и выплате единовременной компенсации на оздоровление, представляемой одновременно с дополнительным оплачиваемым отпуском гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Оплата дополнительного оплачиваемого отпуска и

выплаты единовременной компенсации

на оздоровление, предоставляемой одновременно

с дополнительным оплачиваемым отпуском

гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

/\

\/В _______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/В территориальный сектор N ___________(_______________________________)

территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                     N______________________

                              (регистрационный номер)

               ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА И

              ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ОЗДОРОВЛЕНИЕ,

      ПРЕДСТАВЛЯЕМОЙ ОДНОВРЕМЕННО С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОПЛАЧИВАЕМЫМ ОТПУСКОМ

            ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ

                          КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить  ежегодное  денежное  вознаграждение  за выслугу  лет  на

основании:

пункта    5   статьи   14,   пункта   4   статьи  19  Закона  РФ N 1244-1

от 15.05.1991 г. "О социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

/\

\/Граждане,   получившие   или   перенесшие   лучевую   болезнь,   другие

заболевания, и инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы

/\

\/Граждане,   постоянно   проживающие  (работающие)  на  территории  зоны

проживания с льготным социально-экономическим статусом

Причитающуюся   мне   сумму  дополнительного   оплачиваемого   отпуска  и

единовременной  компенсации  на  оздоровление прошу перечислять (отметить

необходимое)

/\

\/в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________

/\

\/на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ____________________ номер филиала ___________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

/\

\/справку  о  размере  среднего  заработка  с  указанием  причитающейся к

выплате   итоговой   суммы   (за   вычетом  налогов  в   соответствии   с

законодательством   Российской   Федерации)   и   периода,   за   который

предоставляется отпуск, подписанную руководителем организации  и  главным

бухгалтером (с расшифровкой подписей) и заверенную печатью.

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком   осуществления    оплаты    дополнительного

оплачиваемого  отпуска  и  единовременной  компенсации   на  оздоровление

гражданам, имеющим право на меры социальной поддержки  в  соответствии  с

Законом РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС"

Обязуюсь   в  течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку    и  передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

и единовременной компенсации на оздоровление.

Данное согласие действует на период  назначения  и  осуществления  оплаты

дополнительного оплачиваемого отпуска  и  единовременной  компенсации  на

оздоровление.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________Линия отреза__________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о принятии заявления об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска и единовременной компенсации на оздоровление
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста