Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

_______________________________

    (регистрационный номер)       В _____________________________________

_______________________________           (указать наименование

      (дата регистрации)                  уполномоченного органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального  разрешения на движение по автомобильным дорогам

    транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

        предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего   перевозку   опасных   грузов    (согласно   приложению)

по маршруту _____________________________________________________________

     (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                          пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

   по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                        перевозку опасных грузов))

на срок действия с _________________ по _________________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ___________________ Факс ______________

ИНН _____________________________ ОГРН __________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная  информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Должностное лицо ________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" ____________ 20___ г.                                         М.П.