Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение ежемесячной компенсационной

выплаты нетрудоустроенным женщинам,

имеющим детей в возрасте до 3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии

           с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335

"О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин,

          имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных

                  в связи с ликвидацией организаций"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных  данных

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в  возрасте  до  3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату  ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте

до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций приняты

        Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы

                  занятости населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-Х ЛЕТ, УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ Назначить ежемесячную компенсацию женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/_______________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

                             Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату   пособия  ежемесячную  компенсацию  женщинам,  имеющим  детей  в

возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций  приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

            Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

 Заявление гражданина и документы для определения права на назначение и

     выплату пособия ежемесячную компенсацию женщинам, имеющим детей

                     в возрасте до 3-х лет, уволенным

                в связи с ликвидацией организаций приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись