Приложение N 4. Заявление о назначении (продолжении выплаты) ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Постановлением Губернатора Рязанской области от 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей в Рязанской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты нуждающимся в поддержке семьям
в случае рождения третьего
ребенка или последующих детей"

Начальнику _____________________________________________ территориального

отдела  (сектора)  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении (продолжении выплаты) ежемесячной денежной выплаты

     в соответствии с Постановлением Губернатора Рязанской области

  от 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты

      семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих

                      детей в Рязанской области"

___________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)                        \-----------/

                                                  (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя, статус лица, имеющего

                   право на получение пособия: мать, отец)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Состав моей семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Доходы членов семьи предоставляю за период ______________________________

                    (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу  включить  в  общий  доход  моей  семьи  алименты,  выплачиваемые в

добровольном порядке на содержание ребенка ______________________________

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

                           на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода  моей семьи, выплаченные алименты в

сумме _______________, удержанные _______________________________________

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов (исполнительный лист или добровольный

                               порядок)

Дата ________________             _____________/________________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

              Прошу назначить ежемесячную денежную выплату

           в случае рождения третьего или последующего ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                               (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляется

_________________________________________________________________________

                     пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

              б) на почтовое отделение по месту жительства /-\

                                                           \-/

Согласно  Постановлению  Правительства  Рязанской  области от  19.12.2012

N 378  "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты ежемесячной

денежной  выплаты  нуждающимся  в   поддержке   семьям,   проживающим  на

территории  Рязанской  области,  в  случае  рождения третьего ребенка или

последующих детей" обязуюсь:

- в  течение  10  дней  со   дня   наступления   обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты  (помещение ребенка на полное гособеспечение; лишение

родительских прав;  выбытие  за  пределы  Рязанской  области;  превышение

среднедушевого  дохода  семьи; смерть ребенка), известить территориальный

отдел (сектор) министерства;

- не  позднее  20  дней  после  истечения  первого и второго годов со дня

обращения предъявить   в  территориальный   отдел  (сектор)  министерства

документы  о доходах семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу

обращения.

В соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и  Федеральным  законом  от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

я даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу моих персональных

данных и данных моих детей:

_________________________________________________________________________

                           (даты рождения детей)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячной денежной выплаты в  случае рождения третьего или последующего

ребенка.

Дата ___________________         ______________/________________________/

                                     (подпись)        (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячной денежной выплаты   в  случае  рождения  третьего  или

последующего ребенка приняты.

Решение о назначении ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка Назначить ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении. Дата ___________ ________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка В назначении и выплате ЕДВ в случае рождения третьего или последующего ребенка отказать по причине __________________________________________ Начальник территориального отдела (сектора) М.П. Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка) О принятом решении заявитель уведомлен. Дата ___________ ________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

                              Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

               Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)