Приложение N 5. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление материнского (семейного)

капитала гражданам, имеющим трех и более детей,

являющихся гражданами Российской Федерации,

зарегистрированным по месту жительства

на территории Рязанской области"

_________________________________________________________________________

               (наименование территориального отдела (сектора)

          министерства социальной защиты населения Рязанской области)

                                Заявление

        о распоряжении средствами (частью средств) материнского

                         (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                     (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                (число, месяц, год рождения гражданина, являющегося

                           владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                        (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                        кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                        (почтовый адрес места жительства, телефон)

5. Прошу направить средства (часть  средств)   материнского   (семейного)

капитала на:

_________________________________________________________________________

                      (указать вид расходов)

в размере __________ руб. ___________ коп.

_________________________________________________________________________

                      (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств _________________________________________

            (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

С направлениями распоряжением средствами  (части средств)    материнского

(семейного) капитала, утвержденными Законом Рязанской   области   от   15

ноября 2011 года N 105-ОЗ , ознакомлен(а) _______________________________

                                            (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N   152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на обработку моих персональных данных.

________________              ____________________

   (дата)                     (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N  152-ФЗ   "О

персональных данных", Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

____________                 _________________

   (дата)                  (подпись заявителя)

Данное согласие действует с момента  подачи   настоящего   заявления   до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________                _________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного)  капитала  и

документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

____________________       __________________

(дата приема заявления   (подпись специалиста)