Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение средств на проведение ремонта

индивидуальных жилых домов,

принадлежащих членам семей

военнослужащих и сотрудников

органов внутренних дел Российской Федерации,

потерявшим кормильца"

                                заявление

   о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                      (ф.и.о.)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      ___________________________________

                                      (данные  документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                      личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                      серия,  номер,  кем  и когда выдан)

Прошу   выплатить   мне  как  члену  семьи  военнослужащего,  потерявшему

кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24  Федерального  закона  "О

статусе    военнослужащих"  и   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 27 мая 2006 г.  N 313  "Об  утверждении  Правил  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, потерявшим  кормильца"  средства  на  проведение  ремонта

принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,   потерявшим   кормильца,   утвержденными  постановлением

Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а)

и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  и  всеми  нижеподписавшимися

членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

                                  (указываются банковские реквизиты счета

________________________________________________________________________.

в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на  каждого  члена  семьи,  имеющего  право  на

получение средств на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) _______________________   ____________________________________________

      (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________ N _____________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_______________________   _______________________________________________

         (дата)                        (подпись члена семьи)

2) _______________________   ____________________________________________

       (степень родства)                       (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________ N _____________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_______________________   _______________________________________________

          (дата)                       (подпись члена семьи)

3) _______________________   ____________________________________________

      (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ___________________ N _____________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

_______________________   _______________________________________________

        (дата)                        (подпись члена семьи)

_______________________   _______________________________________________

        (дата)                         (подпись заявителя)