Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В ________________________________________ территориальный отдел (сектор)

социальной защиты населения Рязанской области

В территориальный сектор N ___________(_________________)территориального

отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                  N _______________________

                             (регистрационный номер)

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

                 НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

статьи  14,  15  Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/\

\/инвалид ___ группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

/\

\/дети  граждан,  погибших  в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,

умерших  вследствие  лучевой болезни и других  заболеваний,  возникших  в

связи с Чернобыльской катастрофой

/\

\/граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

/\

\/граждане,  принимавшие  участие  в  ликвидации  последствий  аварии  на

Чернобыльской АЭС в 1988 - 1990 г.г. по объекту "Укрытие"

Причитающуюся  мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации   прошу

перечислять (отметить необходимое)

/\

\/в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________

/\

\/на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/копию паспорта

/\

\/заверенная  копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры  социальной

поддержки

/\

\/заверенная копия свидетельства о рождении ребенка

/\

\/справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения

/\

\/копию свидетельства о смерти кормильца

/\

\/справка с места жительства одного из родителей либо  бабушки,  дедушки,

опекуна о совместном проживании с ребенком

/\

\/заверенная копия свидетельства о смерти

/\

\/заверенная копия заключения межведомственного  экспертного  совета  или

военно-врачебной   комиссии   о   связи   смерти   (гибели)  кормильца  с

последствиями Чернобыльской катастрофы

/\

\/заверенная  копия  справки  федерального  государственного   учреждения

медико-социальной    экспертизы,    подтверждающая    факт   установления

инвалидности

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных  денежных

компенсаций гражданам, имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки  в

соответствии с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,   влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,  обработку

и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с  целью

получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует   на   период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_______________________________Линия отреза_________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о принятии заявления для назначения ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста