Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей в детский дошкольных учреждениях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации на питание детей

в детских дошкольных учреждениях

(специализированных детских учреждениях

лечебного и санаторного типа), а также

обучающихся в общеобразовательных

учреждениях, учреждениях начального

профессионального и среднего

профессионального образования"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

          ЗАЯВЛЕНИЕ      N _________________

                       (регистрационный номер)

        О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПИТАНИЕ

       ДЕТЕЙ В ДЕТСКИХ ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ

            ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЛЕЧЕБНОГО И САНАТОРНОГО ТИПА)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

Закона  РФ N 1244-1  от  15.05.1991   "О   социальной   защите   граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на  ЧАЭС"  по

категории (отметить необходимое)

/\

\/ граждане РФ,   получившие  или  перенесшие   лучевую  болезнь,  другие

заболевания,  ставшие  инвалидами  вследствие  чернобыльской  катастрофы,

имеющие   детей,   которые   посещают   детские   дошкольные   учреждения

(специализированные детские учреждения лечебного и санаторного тип)

/\

\/ граждане РФ,  получившие  или   перенесшие  лучевую   болезнь , другие

заболевания,  ставшие  инвалидами  вследствие  чернобыльской  катастрофы,

имеющие  детей,  которые  не  посещают  детские  дошкольные учреждения по

медицинских показаниям

/\

\/ граждане РФ, принимавшие участие в  ликвидации  последствий  аварии на

ЧАЭС, имеющие  детей,  которые  посещают  детские  дошкольные  учреждения

(специализированные  детские  учреждения  лечебного  и  санаторного типа)

/\

\/ граждане РФ, принимавшие участие  в  ликвидации последствий  аварии на

ЧАЭС, имеющие детей, которые не посещают детские дошкольные учреждения по

медицинским показаниям

/\

\/ граждане  РФ,  имеющие  детей,  которые  посещают  детские  дошкольные

учреждения,   постоянно  проживающие  на  территории  зоны  проживания  с

льготным социально-экономическим статусом

/\

\/ граждане  РФ,  эвакуированные  из  зоны  отчуждения  или  переселенные

(переселяемые) из зоны отселения,  имеющие  детей,  не посещающих детские

дошкольные учреждения по медицинским показаниям

/\

\/ граждане  РФ,  эвакуированные  из  зоны  отчуждения  или  переселенные

(переселяемые)  из  зоны  отселения,  имеющие  детей,  посещающих детские

дошкольные учреждения (специализированные  детские учреждения лечебного и

санаторного типа)

Причитающуюся сумму  ежемесячной  денежной  компенсации прошу перечислять

(отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ________________________ номер филиала _______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ заверенная копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры  социальной

поддержки

/\

\/ заверенная копия свидетельства о рождении ребенка

/\

\/ справка, о  постоянном  проживании  ребенка  совместно  с  получателем

компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

/\

\/ справка детского дошкольного учреждения  (специализированного детского

учреждения лечебного или  санаторного типа) о пребывании ребенка в данном

учреждении

/\

\/ справка медицинского  учреждения  о  наличии медицинских показаний,  в

связи с  которыми  ребенок  не  посещает  детское дошкольное учреждение в

период учебного процесса

/\

\/ заверенная копия заключения  межведомственного  экспертного  совета об

установлении   причинной   связи   развившихся  заболеваний   ребенка   с

последствиями радиоактивного облучения  одного  из  родителей  вследствие

чернобыльской катастрофы

/\

\/ опекун  (попечитель)  дополнительно   представляет   заверенную  копию

решения   органа   местного    самоуправления   об   установлении   опеки

(попечительства) над ребенком

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации  в  соответствии  с  Законом РФ  N 1244-1  от  15.05.1991  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в   течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т.д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на  получение, хранение, обработку

и передачу персональных данных, указанных  в настоящем заявлении, с целью

получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное согласие  действует   на   период   назначения   и   осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить  заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________ Линия отреза ____________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю (представителю заявителя)) о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей в детских дошкольных учреждениях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа)

(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) Регистрационный номер Дата приема заявления Подпись специалиста заявления