Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации на питание детей

в детских дошкольных учреждениях

(специализированных детских учреждениях

лечебного и санаторного типа), а также

обучающихся в общеобразовательных

учреждениях, учреждениях начального

профессионального и среднего

профессионального образования"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (______________________________)

территориального отдела по городу Рязани

                ЗАЯВЛЕНИЕ     N ________________

                           (регистрационный номер)

      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ,

   ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, УЧРЕЖДЕНИЯХ НАЧАЛЬНОГО

        ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

Закона  РФ N 1244-1   от  15.05.1991   "О   социальной   защите  граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на ЧАЭС"  по

категории (отметить необходимое)

/\

\/ граждане   РФ,   имеющие   детей,   обучающихся   в   государственных,

муниципальных  общеобразовательных  учреждениях,  учреждениях  начального

профессионального  и  среднего  профессионального  образования, постоянно

проживающие   на   территории   зоны  проживания  с  льготным  социально-

экономическим статусом

/\

\/ граждане  РФ,  получившие  или  перенесшие  лучевую   болезнь,  другие

заболевания, и  инвалиды  вследствие  чернобыльской  катастрофы,  имеющие

детей, не посещающих государственное,  муниципальное  общеобразовательное

учреждение в период учебного процесса по медицинским показаниям

/\

\/ граждане РФ, принимавшие участие в ликвидации  последствий  катастрофы

на Чернобыльской АЭС в  1986 - 1987 гг.,  имеющие  детей,  не  посещающих

государственные,   муниципальные    общеобразовательные   учреждения   по

медицинским показаниям

/\

\/ граждане  РФ,  эвакуированные  из  зоны  отчуждения  или  переселенные

(переселяемые) из зоны отселения, имеющие детей,  не  посещающих в период

учебного   процесса  государственные,  муниципальные  общеобразовательные

учреждения по медицинским показаниям

Причитающуюся сумму ежемесячной денежной компенсации прошу перечислять

(отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _________________________ номер филиала ______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ заверенная копия  удостоверения,  дающего  право  на  меры  социальной

поддержки

/\

\/ заверенная копия свидетельства о рождении ребенка

/\

\/ справка, о  постоянном  проживании  ребенка  совместно  с  получателем

компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

/\

\/ справка  государственного   или   муниципального  общеобразовательного

учреждения,   учреждения   начального   профессионального  или   среднего

профессионального образования об обучении ребенка в данном учреждении

/\

\/ справка  медицинского  учреждения о  наличии медицинских  показаний, в

связи с  которыми ребенок  не посещает  общеобразовательное  учреждение в

период учебного процесса

/\

\/ заверенная копия заключения межведомственного  экспертного  совета  об

установлении  причинной   связи   развившихся   заболеваний   ребенка   с

последствиями  радиоактивного  облучения  одного  из родителей вследствие

чернобыльской катастрофы

/\

\/ опекун  (попечитель)   дополнительно   представляет  заверенную  копию

решения    органа   местного   самоуправления   об   установлении   опеки

(попечительства) над ребенком

Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации  в  соответствии  с  Законом  РФ N 1244-1  от  15.05.1991  "О

социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь в  течение  10  дней   сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т.д.).

С порядком возвращения излишне  полученных  сумм  (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на  получение, хранение, обработку

и передачу персональных данных, указанных  в настоящем заявлении, с целью

получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует   на  период  назначения   и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить  заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________ Линия отреза _____________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю представителю заявителя) о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования

(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) Регистрационный номер Дата приема заявления Подпись специалиста заявления