Приложение N 4. Заявление о сохранении среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Сохранение среднего заработка на период

обучения новым профессиям и трудоустройства

гражданам, эвакуированным и переселенным

(переселяемым), а также выехавшим в

добровольном порядке на новое место жительства

с территории отдельных зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N ________________

                          (регистрационный номер)

             О СОХРАНЕНИИ СРЕДНЕГО ЗАРАБОТКА ПОСЛЕ ПРИБЫТИЯ

           НА НОВОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА НА ПЕРИОД ТРУДОУСТРОЙСТВА,

                        НО НЕ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 4 МЕСЯЦА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить выплату среднего заработка на основании:

статьи  17  Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/-\ граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

\-/

/-\ граждане, переселенные (переселяемые) из зоны отселения

\-/

/-\ граждане,  выехавшие  добровольно  на  новое место жительства из зоны

\-/ с правом на отселение

Причитающуюся  мне выплату среднего заработка прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала _______________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

\-/

/-\ справка  о  размере  среднего  заработка  с  последнего места работы,

\-/ подписанная  руководителем  организации  и  главным   бухгалтером  (с

расшифровкой подписей) и заверенная печатью

/-\ справка  из  органов занятости о признании гражданина в установленном

\-/ порядке  безработным  (справка представляется по усмотрению заявителя

(представителя заявителя))

/-\ справка  с  места  учебы  с  указанием срока обучения новой профессии

\-/ (специальности)

                        Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления   выплаты   среднего  заработка

гражданам,  имеющим  право  на  меры  социальной поддержки в соответствии

с Законом  РФ  N 1244-1 от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С  порядком  возвращения  излишне полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я даю согласие на получение, хранение, обработку и

передачу  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, с целью

получения выплаты среднего заработка.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

среднего заработка.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________________ Линия отреза ________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о принятии заявления о сохранении среднего заработка после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста