Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства здравоохранения Рязанской области от 24 апреля 2013 г. N 6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявлении, постановка на учет
и предоставление информации об организации оказания
высокотехнологической медицинской помощи"

(с изменениями от 24 апреля 2013 г.)

                         В министерство здравоохранения Рязанской области

                         от _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

                         паспорт: _______________________________________

                                        (номер и серия)

                         ________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                         зарегистрированной (ого) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон: _______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу рассмотреть документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень представленных документов)

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

          ______________            _________________

              (число)                    (подпись)