Приложение N 1. Образец направления документов граждан, подвергшихся радиационному воздействию, на рассмотрение межведомственных специализированных экспертных советов по установлению причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Направление документов граждан,

подвергшихся радиационному

воздействию, на рассмотрение

межведомственных специализированных

экспертных советов по установлению

причинной связи заболевания, инвалидности и смерти

граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов"

                               Образец

 направления документов граждан, подвергшихся радиационному воздействию,

 на рассмотрение  межведомственных специализированных экспертных советов

            по установлению причинной связи заболевания,

             инвалидности и смерти граждан, подвергшихся

                   воздействию радиационных факторов

                        Председателю Российского межведомственного

                        экспертного совета по установлению причинной

                        связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан,

                        подвергшихся воздействию радиационных факторов

               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

     (Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

                     Центрального федерального округа)

Направляет документы ___________________________________________________,

      (категория гражданина(ки), подвергшегося радиационному воздействию)

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Проживающего (проживавшего) _____________________________________________

                                            (почтовый адрес)

Для установления причинной  связи  заболевания  (инвалидности,  смерти) с

воздействием радиационных факторов вследствие ___________________________

                      (указать причину воздействия радиационных факторов)

Диагноз для представления в Экспертный совет:

Основной: ______________________________________^________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

Для умерших - Причина смерти ____________________________________________

Приложение:

В случае обращения граждан, подвергшихся радиационному воздействию

Личное заявление гражданина(ки)

Заверенная  копия  удостоверения    Российской  Федерации  установленного

единого образца, подтверждающего факт пребывания  в  зоне  радиоактивного

воздействия.

Документ, подтверждающий факт пребывания в зоне радиационного воздействия

Материалы об уровне внутреннего и внешнего облучения

Маршрутный лист

Заключение военно-врачебной комиссии (ВВК)

Копия трудовой книжки лица, подвергшегося радиационному воздействию.

Справка с места работы об условиях труда и характере работы

Справка с места жительства.

Выписка   из   медицинской   документации    гражданина,    подвергшегося

радиационному воздействию

Копии выписок из стационаров

Копии направления (посыльный лист) на медико-социальную экспертизу вместе

с "Обратным талоном"

Копии Справок МСЭ

В случае смерти пострадавшего, дополнительно к  вышеуказанным  документам

(копии):

Свидетельство о браке (для вдов/вдовцов);

Копия свидетельства о смерти, выданного загсом;

Копии полного протокола патологоанатомического вскрытия

Копия подробного врачебного свидетельства о смерти

В случае рассмотрения вопроса о детях:

Заявление родителей.

Копия свидетельства о рождении ребенка.

Выписка из медицинской документации ребенка,

Копии  заключений   экспертного   совета  о  причинно-следственной  связи

заболеваний отца (матери) ребенка с воздействием  радиационных  факторов.

Справка о сроках пребывания отца (матери) в зоне воздействия радиационных

факторов.

Справка о дозе облучения отца (матери).

Копия    удостоверения   Российской   Федерации  установленного  образца,

подтверждающего факт пребывания отца  (матери)   в   зоне  радиоактивного

воздействия.

Справка о состоянии здоровья   отца  (матери)   при  направлении  в  зону

радиационного воздействия.

Выписка из акта освидетельствования в МСЭ отца (матери),

Выписка из медицинской документации обоих родителей.

Выписка из женской консультации о протекании беременности матери.

         х

         к

Руководитель Органа управления здравоохранением

субъекта Российской Федерации

Центрального федерального округа

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель: _____________________

Телефон/факс _____________________

Электронная почта: _______________