Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства здравоохранения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 18 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации
об организации оказания специализированной
медицинской помощи в специализированных
медицинских учреждениях"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                        Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу   направить    меня    в  федеральное   учреждение   для   оказания

специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

                         (женский, мужской (нужное указать)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3.# Наименование страховой медицинской организации, серия и номер  полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан  пациента  (при

наличии)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                 (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                        (почтовый адрес фактического

_________________________________________________________________________

             проживания, контактный телефон, электронный адрес)

4.# Сведения о законном представителе ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                почтовый адрес места жительства, пребывания,

                      фактического проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

7. Нотариальная доверенность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи)

_________   __________________________   ________________________________

  (дата)        (подпись пациента)             (расшифровка подписи)