Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия в связи с
рождением ребенка"
(с изменениями от 9 августа 2012 г.)
Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)
министерства социальной защиты населения Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия в связи с рождением ребенка
в соответствии с Законом Рязанской области от 13.12.2006 N 163-ОЗ
"О дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка"
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
||
Дата выдачи |
|
||
Дата постоянной регистрации |
|
||
Период регистрации по месту пребывания |
|
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
Действующий от имени и в интересах ______________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)
на основании ____________________________________________________________
(наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)
Сведения о лице, имеющем право на получение пособия
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,
имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
||
Дата выдачи |
|
||
Дата постоянной регистрации |
|
||
Период регистрации по месту пребывания |
|
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Контактный телефон: _________________
Состав семьи:
N |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Число, месяц и год рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доходы членов семьи предоставляю за период
с _______________________________ по ____________________________________
(расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)
Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на содержание
ребенка
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,
на содержание которого выплачиваются алименты)
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи выплаченные алименты
в сумме _______ руб. _______ коп., удержанные по
_________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов
(исполнительный лист или добровольный порядок)
Общая сумма доходов семьи составила:
N |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода за три месяца |
Место получения дохода |
|
1. |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
Ребенок г.р. |
|
|
||
2. |
Денежное довольствие |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
3. |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
Ребенок г.р. |
|
|
||
4. |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
5. |
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
Отец |
|
|
Мать |
|
|
||
6. |
Полученные алименты |
|
Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов |
|
7. |
Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества |
|
|
|
8. |
Иные виды полученных доходов |
|
|
Итого _________________________ руб. _______________ коп.
_________________________________________________________________________
(общая сумма прописью)
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Прошу назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка.
Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________
(номер счета)
Сведения о реквизитах банка _____________________________________________
(наименование организации, в которую перечисляется пособие,
в т.ч. БИК, ИНН, КПП)
_________________________________________________________________________
/---\
б) на почтовое отделение по месту жительства \---/
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение выплаты, обязуюсь известить министерство социальной защиты
населения Рязанской области не позднее чем в месячный срок, согласно
Закону Рязанской области от 13.12.2006 N 163-ОЗ "О дополнительной
поддержке граждан в связи с рождением ребенка".
Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия,
обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок, согласно
Постановлению Правительства Рязанской области от 01.09.2010 N 206 "Об
утверждении порядков учета и исчисления величины среднедушевого дохода
семьи, дающего право на получение денежных выплат гражданам, имеющим
детей, и беременным женщинам".
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я
даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных
данных.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты
единовременного пособия в связи с рождением ребенка.
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Заявление гражданина и документы для определения права на назначение и
выплату единовременного пособия в связи с рождением ребенка приняты
Запрос в органы социальной защиты населения
направлен |
получен |
||
дата |
Номер |
Дата |
номер |
|
|
|
|
РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _______________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка) |
Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением ребенка отказать по причине ___________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка) |
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
|
Принял |
||
Рег. номер заявления |
Кол. документов |
Дата |
Подпись специалиста (расшифровать) |
|
|
|
|
Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Рег. номер заявления |
Принял |
||
Кол. документов |
Дата |
Подпись специалиста (расшифровать) |
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.