Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Рязанской области от 14 мая 2013 г. N 24-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Рязанской области

"О выборах депутатов представительного органа

муниципального образования в Рязанской области"

(с изменениями от 9 декабря 2011 г., 14 мая 2013 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                            Выборы депутатов

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования

          в соответствии с уставом муниципального образования)

                         "__" ____________ года

                           (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

             (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________, работающего _________________________________,

           (дата рождения)            (место работы, занимаемая должность

                                                или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

    выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у  кандидата,  данные которого указываются в

подписном листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости  в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии   баллотироваться  в   соответствии  с   пунктом  2   статьи  33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав и права на

участие  в  референдуме  граждан   Российской  Федерации"   указал   свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в данной  политической   партии  либо  данном  общественном

объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после

сведений о месте жительства.

______________________________

Текст   подстрочников,  а  также   примечание  и  сноска в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.