Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в соответствии с Законом Рязанской области от 29.12.2008 г. N 217-ОЗ "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации на обеспечение

полноценным питанием беременных женщин,

кормящих матерей, а также

детей в возрасте до трех лет"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

      министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной компенсации

на обеспечение полноценным  питанием беременных женщин, кормящих матерей,

        а также детей в возрасте до трех лет в соответствии

         с Законом Рязанской области от 29.12.2008 N 217-ОЗ

"Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей,

                а также детей в возрасте до трех лет"

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Контактный телефон: _________________

Прошу  назначить  ежемесячную   денежную   компенсацию   на   обеспечение

полноценным питанием:

                                              /---\

беременной женщине                            \---/

                                              /---\

кормящей матери                               \---/

                                              /---\

на ребенка первого года жизни                 \---/

                                              /---\

на ребенка второго и третьего года жизни      \---/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

денежной компенсации, обязуюсь известить министерство  социальной  защиты

населения Рязанской  области не  позднее чем в  месячный  срок,  согласно

Постановлению Правительства  Рязанской  области от  27.05.2009 N 144  "Об

утверждении Порядка назначения выплаты ежемесячной денежной  компенсации,

обеспечивающей полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей, а

также детей в возрасте до трех лет".

В  соответствии  с  Федеральным   законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом   от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячной денежной компенсации.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)         (расшифровка)

                   Запрос в органы социальной защиты

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

          Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)