Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции на территории муниципального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на земельном участке, здании или
ином недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

                             В администрацию муниципального образования -

                       Милославский муниципальный район Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         на установку рекламной конструкции на территории

                     муниципального образования

                       (Рекомендуемая форма)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу:

_________________________________________________________________________

         (указывается место размещения рекламной конструкции)

Тип рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

       (заполняется после согласования с сотрудником администрации)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________

_________________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________

Количество сторон _______________________________________________________

Внешний вид рекламной конструкции _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (цветовое решение, декоративные элементы)

Технические параметры ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (размеры, материалы изготовления)

Общая площадь информационных  полей  рекламных  конструкций,  разрешения,

на установку которых уже получены, в том  числе  аффилированными  лицами,

_________________________ кв. м.

Ф.И.О.,  должность,  контактный  телефон,   подпись   представителя   (по

доверенности (*))

_________________________________________________________________________

С Положением о размещении  объектов  наружной  рекламы  и  информации  на

территории муниципального образования - Милославский муниципальный  район

Рязанской области ознакомлен(а). Обязуюсь  исполнять  требования  данного

Положения в полном объеме.

В   соответствии    с   Федеральным  законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" согласен (а) на обработку своих персональных  данных

своей волей и в своем интересе.

______________________________

(*) К заявлению  прилагается   надлежащим   образом   оформленная   копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) _________________________ (__________________________)

"___" ______________20__ г.

М.П.