Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты гражданам,
признанным инвалидами вследствие
поствакцинальных осложнений"

/-\

\-/В _________ министерство социальной защиты населения Рязанской области

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

            (регистрационный номер)

        О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ,

    ПРИЗНАННЫМ ИНВАЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на основании:

статьи 1 Закона Рязанской области от 27.07.2012 N 61-ОЗ "О дополнительной

социальной    поддержке   граждан,   признанных   инвалидами   вследствие

поствакцинальных осложнений" по категории (отметить необходимое)

/-\

\-/ Граждане,   зарегистрированные  по  месту  жительства  на  территории

Рязанской    области,    которые    признанны    инвалидами    вследствие

поствакцинального осложнения и имеющие  право  на  получение  ежемесячной

денежной компенсации в соответствии с Федеральным  законом  от 17.09.1998

N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной  выплаты  прошу  перечислять

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________ номер филиала _________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ документ,   подтверждающий   регистрацию  по   месту  жительства   на

территории Рязанской области;

/-\

\-/ заверенная копия свидетельства о рождении ребенка;

/-\

\-/ справка  медицинского  учреждения  о  наличии  медицинских  показаний

возникновения поствакцинального осложнения;

/-\

\-/ копия      справки    Федерального    Государственного     учреждения

медико-социальной    экспертизы,    подтверждающей    факт   установления

инвалидности;

/-\

\-/ документ,  удостоверяющий  личность  лица,  представляющего  интересы

гражданина;

/-\

\-/ документ,   подтверждающий  полномочия  в   представлении   интересов

гражданина;

/-\

\-/ заверенная   копия   решения   органа   местного   самоуправления  об

установлении опеки (попечительства) над ребенком.

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных  денежных

выплаты  гражданам,  признанным  инвалидами  вследствие  поствакцинальных

осложнений в соответствии с  Законом  Рязанской  области  от   27.07.2012

N 61-ОЗ  "О  дополнительной   социальной  поддержке  граждан,  признанных

инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений". Обязуюсь в  течение 5

дней сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты  (перемена

места жительства и т.д.).

В соответствии со статьей  9  Федерального   закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и   передачу   персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной выплаты.

Данное  согласие   действует   на   период   назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_______________________________ Линия отреза _________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста