Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание с молочной кухни для детей до 3-х лет, постоянно проживающих на территории зоны с льготным социально-экономическим статусом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

компенсации на питание с молочной кухни

для детей до 3-х лет, постоянно проживающих

на территории зоны проживания с льготным

социально-экономическим статусом"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                  N ________________

                           (регистрационный номер)

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

           НА ПИТАНИЕ С МОЛОЧНОЙ КУХНИ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДО 3-Х ЛЕТ,

          ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ С ЛЬГОТНЫМ

                   СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

статьи  19  Закона  РФ  N 1244-1 от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/-\ дети  до  трех  лет  (ежемесячная  денежная  компенсация  на  питание

\-/ с молочной кухни)

Причитающуюся   мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ____________________________ номер филиала ___________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ заверенная  копия  удостоверения  (справки),  дающего  право  на меры

\-/ социальной поддержки

/-\ заверенная копия свидетельства о рождении ребенка

\-/

/-\ справка,  о  постоянном  проживании  ребенка  совместно с получателем

\-/ компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

/-\ опекун  (попечитель)  дополнительно  представляет   заверенную  копию

\-/ решения  органа   местного   самоуправления   об   установлении опеки

(попечительства) над ребенком

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных  денежных

компенсаций  гражданам,  имеющим  право  на  меры  социальной поддержки в

соответствии  с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С  порядком  возвращения  излишне полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных   данных,   указанных   в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует   на   период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________ Линия отреза __________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детям, постоянно проживающим на территории зоны с льготным социально-экономическим статусом
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста