Приложение N 3. Заявление на выплату ежемесячного дополнительного пособия гражданам, постоянно проживающим на территории зоны радиактивного загрязнения и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата дополнительного пособия

гражданам, постоянно проживающим

на территории зоны проживания с льготным

социально-экономическим статусом и

зарегистрированным в установленном

порядке в качестве безработных"

/\

\/В _____________________________________________________ территориальный

отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/В территориальный сектор N _________(________________) территориального

отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                        N______________________

                                 (регистрационный номер)

        НА ВЫПЛАТУ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ,

  ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ РАДИАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ И

   ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНЫХ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячное дополнительное пособие на основании:

статьи  19  Закона  РФ  N 1244-1 от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

граждане,    постоянно    проживающие   на  территории  зоны  с  льготным

социально-экономическим  статусом и  зарегистрированные  в  установленном

порядке в качестве безработных

Причитающуюся   мне  сумму  ежемесячного  дополнительного  пособия  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/\

\/в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________

/\

\/на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________ номер филиала _____________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

/\

\/копия документа, удостоверяющего личность

/\

\/справка из органов занятости о  признании  гражданина  в  установленном

порядке безработным

/\

\/трудовая книжка

                              Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)    с   Порядком    осуществления    выплаты    ежемесячного

дополнительного пособия  гражданам,  имеющим  право  на  меры  социальной

поддержки в  соответствии с  Законом  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в   течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и   передачу   персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячного дополнительного пособия.

Данное согласие действует на период назначения и  осуществления  выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________Линия отреза_________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления на назначение ежемесячного дополнительного пособия гражданам, зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста