Приложение N 3. Заявление о выплате пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на ЧАЭС, умерших вследствии лучевой болезни и других заболеваний, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствии Чернобыльской катастрофы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата пособия на погребение

членам семей или лицам, взявшим на себя

организацию похорон граждан, погибших

в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,

умерших вследствие лучевой болезни и других

заболеваний, возникших в связи с чернобыльской

катастрофой, а также умерших из числа инвалидов

вследствие чернобыльской катастрофы"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                N ________________

                        (регистрационный номер)

          О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ИЛИ ЛИЦАМ,

           ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОРГАНИЗАЦИЮ ПОХОРОН ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ

        В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ

            БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ УМЕРШИХ ГРАЖДАН

            ИЗ ЧИСЛА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу выплатить пособие на погребение на основании:

статьи  14  Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/-\ член  семьи  умершего  инвалида вследствие аварии на ЧАЭС, взявший на

\-/ себя организацию похорон

/-\ лицо,  взявшее  на  себя  организацию  похорон  гражданина, погибшего

\-/ вследствие аварии на ЧАЭС

Причитающуюся мне сумму пособия на погребение прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ____________________________ номер филиала ___________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копию паспорта

\-/

/-\ копия  удостоверения  умершего лица, дающего право на меры социальной

\-/ поддержки

/-\ копия  справки  о  смерти  установленной  формы,  выдаваемой органами

\-/ записи актов гражданского состояния при регистрации смерти

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  пособия на погребение

граждан,  имеющих  право  на  меры  социальной поддержки в соответствии с

Законом  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".

С порядком  возвращения  излишне  полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу   персональных   данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения пособия на погребение.

Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

__________________________________ Линия отреза _________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления на выплату пособия на погребение граждан, погибших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста