Приложение N 3. Заявление о выплате гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата гражданам,

эвакуированным из зоны отчуждения

и переселенным (переселяемым) из зоны

отселения, единовременного пособия в связи

с переездом на новое место жительства и

компенсации стоимости проезда, а также

расходов по перевозке имущества"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N ________________

                             (регистрационный номер)

               О ВЫПЛАТЕ ГРАЖДАНАМ, ЭВАКУИРОВАННЫМ ИЗ ЗОНЫ

               ОТЧУЖДЕНИЯ И ПЕРЕСЕЛЕННЫМ ИЗ ЗОНЫ ОТСЕЛЕНИЯ,

          ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С ПЕРЕЕЗДОМ НА НОВОЕ

            МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА И КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА,

                  А ТАКЖЕ РАСХОДОВ ПО ПЕРЕВОЗКЕ ИМУЩЕСТВА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу выплатить единовременное пособие на основании:

статьи  17  Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/-\ граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

\-/

/-\ граждане, переселенные (переселяемые) из зоны отселения

\-/

Причитающуюся  мне  сумму  единовременного   пособия   прошу  перечислить

(отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копия паспорта

\-/

/-\ заверенная  копия  удостоверения,  дающего  право  на меры социальной

\-/ поддержки

/-\ справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства

\-/

/-\ проездные  и  другие документы, подтверждающие сведения о расходах на

\-/ переезд и перевозку имущества

/-\ справка  о  составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне

\-/ отселения) до переселения

/-\ документы,  подтверждающие  расходы по погрузке и разгрузке имущества

\-/ (для нетрудоспособных граждан, многодетных семей и т.п.)

                        Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком осуществления выплат гражданам, имеющим право на

меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Законом   РФ N 1244-1 от

15.05.1991 г.  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".

С порядком  возвращения  излишне  полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В  соответствии  со статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения единовременного пособия.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________ Линия отреза __________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления на выплату единовременного пособия гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста