Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение ежемесячной денежной компенсации

военнослужащим, гражданам, призванным

на военные сборы, и членам их семей,

пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным фондом

Российской Федерации"

/-\ В ____________________________________ территориальный отдел (сектор)

\-/ социальной  защиты  населения  Рязанской  области,  расположенный  по

адресу: _________________________________________________________________

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани, расположенного  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ       N

                (регистрационный номер)

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   компенсацию   на   основании

Федерального  закона  N 306-ФЗ  от  07.11.2011  "О  денежном  довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Причитающую мне сумму ежемесячной денежной компенсации  прошу перечислять

(отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

\-/

/-\ на лицевой счет в банке

\-/

наименование банка ___________________________ номер филиала ____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в
случае подачи
заявления
Представителем
Заявителя

Представитель заявителя
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________
Наименование органа, выдавшего паспорт _________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще-
го личность ____________________________________________
Адрес места жительства _________________________________
Полномочия Представителя Заявителя подтверждены
________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
_____________________ _____________________________
Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                              Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком осуществления ежемесячной денежной компенсации в

соответствии с Федеральным законом  N 306-ФЗ от  07.11.2011  "О  денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Обязуюсь  в  течение   7   дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует  на  период  назначения   и   осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации

_________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)