Приложение N 3. Заявление о возмещении затрат, связанных с погребением реабилитированного лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Возмещение затрат на погребение

реабилитированных лиц"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты  населения Рязанской области, расположенный по

адресу: _________________________________________________________________

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу _______

_________________________________________________________________________

            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    N

                    (регистрационный номер)

                          О ВОЗМЕЩЕНИИ ЗАТРАТ,

             СВЯЗАННЫХ С ПОГРЕБЕНИЕМ РЕАБИЛИТИРОВАННого ЛИЦа

Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания умершего _______________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия,  имя,  отчество  гражданина,  взявшего  на  себя  организацию

погребения реабилитированного лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

На основании статьи 4.1 Закона Рязанской области N 170-ОЗ  от  29.12.2004

г. "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и  лиц, признанных

пострадавшими  от  политических  репрессий" по категории прошу возместить

затраты,  связанные  с  погребением,  в  объеме,  необходимом  для оплаты

следующих видов услуг:

- оформление документов, необходимых для погребения умершего;

- предоставление и доставка гроба и  других  предметов,  необходимых  для

погребения;

- перевозка тела (останков) умершего к месту погребения (кремации);

- погребение (кремация с последующей выдачи урны с прахом).

Причитающуюся сумму  возмещения  затраченных  средств  прошу  перечислить

(отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _________________________ номер филиала ______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ копию документа о реабилитации;

/\

\/ копию справки о смерти реабилитированного лица;

/\

\/ платежные документы, подтверждающие факт  произведенных затрат, исходя

из минимальных цен  и  тарифов  на  услуги  по  погребению, действующих в

данной местности на момент смерти реабилитированного лица.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер _______ дата выдачи ________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ ________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _________________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и  передачу  персональных   данных,  указанных  в   настоящем

заявлении,  с  целью  получения  суммы  возмещения затраченных средств на

погребение реабилитированного лица.   Данное согласие действует на период

назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты.  В случае отзыва

настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и

даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов для возмещения затраченных средств на погребение реабилитированного лица
(указать фамилию, имя, отчество Заявителя)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста