Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

выдачи сертификата

на материнский (семейный) капитал

     _________________________________________________________________

       (наименование территориального отдела (сектора) министерства

             социальной защиты населения Рязанской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                                 (мать, отец)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц)

3. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                        кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Месторождения	Гражданство

Прошу выдать ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

сертификат  на  материнский  (семейный)   капитал   в  связи  с рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) ____________________________ ребенка,

                     (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                     дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат  на   материнский  (семейный)  капитал  ранее   не  выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом  от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных и муниципальных услуг"  я

даю согласие на обработку моих персональных данных.

________________       ___________________________

     (дата)                (подпись заявителя)

В соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных данных", Федеральным законом от 27  июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг"  я

даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

________________       ___________________________

     (дата)                (подпись заявителя)

Данное  согласие  действует  с  момента  подачи  настоящего  заявления до

окончания  распоряжения  средствами  материнского  (семейного)  капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют  представленным  документам.

________________________

 (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________   ____________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

__________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________   ____________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста)