Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

министерства социальной защиты населения

Рязанской области

"Назначение и выплата ежемесячной денежной

выплаты, гражданам, имеющим право на меры социальной

поддержки по законам Рязанской области

"О мерах социальной поддержки некоторых категорий ветеранов"

и "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц

и лиц, признанных пострадавшими

от политических репрессий"

/--\В __________________ территориальный отдел (сектор) социальной защиты

\--/населения Рязанской области, расположенный по адресу: _______________

/--\В территориальный сектор N _____ (_________________) территориального

\--/отдела по городу Рязани, расположенный по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N

                         (регистрационный номер)

                         о назначении ежемесячной денежной выплаты

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на основании:

статьи  5  Закона  Рязанской  области  N 167-ОЗ от 29.12.2004 г. "О мерах

социальной   поддержки   некоторых  категорий  ветеранов"  по   категории

(отметить необходимое)

/--\ветеран труда

\--/

/--\ветеран военной службы

\--/

/--\ветеран ВОВ - труженик тыла

\--/

статьи  4  Закона  Рязанской  области N 170-ОЗ  от 29.12.2004 г. "О мерах

социальной    поддержки   реабилитированных   лиц   и   лиц,   признанных

пострадавшими   от   политических  репрессий"  по   категории   (отметить

необходимое)

/--\реабилитированное лицо

\--/

Причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять

(отметь необходимое)

/--\в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

\--/

/--\на лицевой счет в банке

\--/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\копию паспорта

\--/

/--\копию  пенсионного  удостоверения  (лицам,  имеющим  право  на   меры

\--/социальной поддержки в соответствии с Законом Рязанской области от 29

    декабря 2004 года N 167-ОЗ "О  мерах  социальной  поддержки некоторых

    категорий ветеранов").

/--\копию документа о праве на меры социальной поддержки

\--/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ________ номер ________ дата выдачи _________________ Наименование органа, выдавшего паспорт ____________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	___________________ Число, месяц, год	__________________________________________ Подпись Представителя Заявителя

                          Расписка Получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  ежемесячных  денежных   выплат

гражданам Рязанской области, имеющим право на меры социальной поддержки в

соответствии с законами Рязанской области "О мерах  социальной  поддержки

некоторых   категорий   ветеранов"  и   "О  мерах   социальной  поддержки

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий" (утвержденным Постановлением Правительства  Рязанской  области

от 20.01.2005 г. N 10).

Обязуюсь  в   течение  7  дней  сообщить  об  обстоятельствах,   влекущих

прекращение  выплаты  (переход  на  выплату  за счет средств федерального

бюджета; перемена места жительства).

С  порядком  возвращения излишне полученных  сумм (возврат в добровольном

порядке  на  счет  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области  либо  взыскание  на  основании  решения   суда)   ознакомлен(а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и   передачу   персональных  данных,  указанных  в   настоящем

заявлении,   с    целью    получения   ежемесячной   денежной    выплаты.

Данное  согласие   действует   на  период  назначения   и   осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием     причины    и    даты    прекращения    действия   согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста