Приложение N 3.1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты родителям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3.1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты семье и родителям

погибшего военнослужащего и сотрудника

органов внутренних дел"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области,  расположенный по

адресу: _________________________________________________________________

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани, расположенного по адресу: _____

_________________________________________________________________________

       ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________________ (регистрационный номер)

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ РОДИТЕЛЯМ

_________________________________________________________________________

  (указать фамилию, имя, отчество погибшего военнослужащего, сотрудника

                        органов внутренних дел)

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа                           ________________________

Кем выдан                                        ________________________

Дата выдачи                                      ________________________

Прошу  назначить  ежемесячную   денежную  выплату   на  основании  Закона

Рязанской  области  от  28.12.2009 г.  N 184-ОЗ  "О  дополнительных мерах

социальной  поддержки   членов   семей   и   родителей  военнослужащих  и

сотрудников органов внутренних  дел,  погибших  (умерших),  пропавших без

вести в районах боевых действий"  как родителю  погибшего военнослужащего

или сотрудника органов внутренних дел.

Причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) _________ суммы

ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ___________________________ номер филиала ____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

                 Дата                         Подпись члена семьи

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще- го личность ____________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _____________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

Фамилия, имя, отчество второго родителя _________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа                           ________________________

Кем выдан                                        ________________________

Дата выдачи                                      ________________________

Согласен причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) ______

суммы ежемесячной денежной выплаты перечислять имя ______________________

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество первого родителя

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _________________________ номер филиала ______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

                 Дата                         Подпись члена семьи

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще- го личность ____________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _____________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы (ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ)

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, гражданство, место

жительства;

2) справка о составе семьи;

3) свидетельство о рождении погибшего военнослужащего, сотрудника органов

внутренних дел (для родителей);

4) документы,  подтверждающие  факт  гибели  военнослужащего,  сотрудника

органов  внутренних  дел в районах боевых действий  (в  плену  в  районах

боевых действий)  или  факт  смерти  военнослужащего, сотрудника  органов

внутренних дел,  наступившей  вследствие  ранения,  контузии,  увечья или

заболевания,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной  службы,

службы в органах внутренних дел в районах боевых действий; факт признания

гражданина безвестно отсутствующим в связи с военными действиями:

а) факт гибели военнослужащего в  районах  боевых  действий  (в  плену  в

районах боевых действий) подтверждается одним из следующих документов:

/\

\/ выписка из приказа командира воинской части об  исключении  из  списка

личного состава в связи со смертью  в  ходе  боевых  действий  (в плену в

районах боевых действий);

/\

\/ извещение о гибели в ходе  боевых  действий  (в плену в районах боевых

действий), выдаваемое Министерством обороны Российской Федерации;

/\

\/ справка Министерства  обороны  Российской  Федерации  о факте гибели в

районах боевых действий (в плену в районах боевых действий);

б) факт  гибели  сотрудника  органов  внутренних  дел  в  районах  боевых

действий (в  плену  в  районах  боевых  действий) подтверждается справкой

управления внутренних  дел  по  Рязанской  области, выданной членам семьи

сотрудника органов внутренних дел, погибшего в  Северо-Кавказском регионе

при исполнении служебного долга;

в) факт  смерти  военнослужащего,  сотрудника  органа  внутренних  дел  в

районах боевых действий (в плену  в  районах боевых  действий)  во  время

прохождения военной службы, службы в органах внутренних дел либо позднее,

но вследствие ранения, контузии, увечья  или  заболевания, полученных при

исполнении обязанностей военной службы, службы в органах внутренних дел в

районах боевых действий, подтверждается одним из следующих документов:

/\

\/ справка  федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы об установлении причины  инвалидности с формулировкой "военная

травма" или причины инвалидности с формулировкой  "заболевание получено в

период военной службы";

/\

\/ свидетельство  о  смерти с указанием,  что  смерть наступила в районах

боевых действий;

/\

\/ решение суда о признании гражданина умершим;

г) факт признания  военнослужащего,  сотрудника  органов  внутренних  дел

безвестно отсутствующим подтверждается соответствующим решением суда.

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  ежемесячной  денежной  выплаты

членам  семей  и  родителям погибших военнослужащих и сотрудников органов

внутренних дел.  Обязуюсь  в  течение 7 дней сообщить об обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты.

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет  министерства  социальной  защиты  населения  Рязанской

области либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен( а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  я  даю согласие на получение, хранение,

обработку   и  передачу  персональных  данных,   указанных  в   настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной выплаты.

Данное  согласие   действует  на  период   назначения   и   осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для назначения ежемесячной денежной выплаты
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста