Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 26 декабря 2011 г. N 94 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты семье и родителям погибшего военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты семье и родителям погибшего военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел"
- Приложение N 3.2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты членам семьи
Приложение N 3.2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты членам семьи
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3.2.
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты семье и родителям
погибшего военнослужащего
и сотрудника органов внутренних дел"
/\
\/ В ______________________________________________ территориальный отдел
(сектор) социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по
адресу: _________________________________________________________________
/\
\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)
территориального отдела по городу Рязани, расположенного по адресу: _____
_________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________
(регистрационный номер)
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество погибшего военнослужащего, сотрудника
органов внутренних дел)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на основании Закона
Рязанской области от 28.12.2009 г. N 184-ОЗ "О дополнительных мерах
социальной поддержки членов семей и родителей военнослужащих и
сотрудников органов внутренних дел, погибших (умерших), пропавших без
вести в районах боевых действий" как члену семьи погибшего
военнослужащего или сотрудника органов внутренних дел.
| /\ \/ ВДОВА (ВДОВЕЦ) (ДЛЯ НЕ ВСТУПИВШИХ В ПОВТОРНЫЙ БРАК) |
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________
Серия, номер документа ________________________
Кем выдан ________________________
Дата выдачи ________________________
Причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) _________ суммы
ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять:
/\
\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________
/\
\/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка ___________________________ номер филиала ____________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись члена семьи
| Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя |
Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
| Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще- го личность ____________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _____________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя |
| /\ \/ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ ДЕТИ |
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Свидетельство о рождении _______________________________
Серия, номер документа _______________________________
Кем выдан _______________________________
Дата выдачи _______________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Свидетельство о рождении _______________________________
Серия, номер документа _______________________________
Кем выдан _______________________________
Дата выдачи _______________________________
В интересах несовершеннолетних детей заявление оформлено родителем.
Причитающуюся несовершеннолетнему члену семьи долю (указывается в дробном
исчислении) _____________ суммы ежемесячной денежной выплаты помощи прошу
перечислять:
/\
\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________
/\
\/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка __________________________ номер филиала _____________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись заявителя
| /\ \/ ДЕТИ СТАРШЕ 18 ЛЕТ, СТАВШИЕ ИНВАЛИДАМИ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ИМИ ВОЗРАСТА 18 ЛЕТ; |
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________
Серия, номер документа ________________________
Кем выдан ________________________
Дата выдачи ________________________
Причитающуюся долю (указывается в дробном исчислении) _____________ суммы
ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять на имя ___________________
________________________________________________________________________:
/\
\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________
/\
\/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка __________________________ номер филиала _____________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись члена семьи
| Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя |
Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
| Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще- го личность ____________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _____________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя |
| /\ \/ ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ДО 23 ЛЕТ, ОБУЧАЮЩИЕСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ |
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Предельный срок обучения ________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________
Серия, номер документа ________________________
Кем выдан ________________________
Дата выдачи ________________________
Причитающуюся долю (указывается в дробном исчислении) _____________ суммы
ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять на имя ___________________
________________________________________________________________________:
/\
\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________
/\
\/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка __________________________ номер филиала _____________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись члена семьи
| Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя |
Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
| Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи __________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяюще- го личность ____________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _____________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя |
К заявлению прилагаются следующие документы (ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ):
1) копия паспорта совершеннолетних членов семьи;
2) копия свидетельства о рождении несовершеннолетних (для детей погибшего
военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел);
членов семьи;
3)справка о составе семьи;
4) свидетельство о браке (для вдовы/вдовца погибшего военнослужащего и
сотрудника органов внутренних дел);
5) для детей в возрасте старше 18 лет - документы, подтверждающие
установление инвалидности до достижения ими 18-летнего возраста;
6) для детей в возрасте до 23 лет - документы, подтверждающие факт
обучения в образовательных учреждениях по очной форме обучения;
7) документы, подтверждающие факт гибели военнослужащего, сотрудника
органов внутренних дел в районах боевых действий (в плену в районах
боевых действий) или факт смерти военнослужащего, сотрудника органов
внутренних дел, наступившей вследствие ранения, контузии, увечья или
заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы,
службы в органах внутренних дел в районах боевых действий; факт признания
гражданина безвестно отсутствующим в связи с военными действиями:
а) факт гибели военнослужащего в районах боевых действий (в плену в
районах боевых действий) подтверждается одним из следующих документов:
/\
\/ выписка из приказа командира воинской части об исключении из списка
личного состава в связи со смертью в ходе боевых действий (в плену в
районах боевых действий);
/\
\/ извещение о гибели в ходе боевых действий (в плену в районах боевых
действий), выдаваемое Министерством обороны Российской Федерации;
/\
\/ справка Министерства обороны Российской Федерации о факте гибели в
районах боевых действий (в плену в районах боевых действий);
б) факт гибели сотрудника органов внутренних дел в районах боевых
действий (в плену в районах боевых действий) подтверждается справкой
управления внутренних дел по Рязанской области, выданной членам семьи
сотрудника органов внутренних дел, погибшего в Северо-Кавказском регионе
при исполнении служебного долга;
в) факт смерти военнослужащего, сотрудника органа внутренних дел в
районах боевых действий (в плену в районах боевых действий) во время
прохождения военной службы, службы в органах внутренних дел либо позднее,
но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при
исполнении обязанностей военной службы, службы в органах внутренних дел в
районах боевых действий, подтверждается одним из следующих документов:
/\
\/ справка федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы об установлении причины инвалидности с формулировкой "военная
травма" или причины инвалидности с формулировкой "заболевание получено в
период военной службы";
/\
\/ свидетельство о смерти с указанием, что смерть наступила в районах
боевых действий;
/\
\/ решение суда о признании гражданина умершим;
г) факт признания военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
безвестно отсутствующим подтверждается соответствующим решением суда.
Расписка получателя
Я, ______________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество)
Ознакомлен (а) с Порядком осуществления ежемесячной денежной выплаты
членам семей и родителям погибших военнослужащих и сотрудников органов
внутренних дел. Обязуюсь в течение 7 дней сообщить об обстоятельствах,
влекущих прекращение выплаты.
С порядком возвращения излишне полученных сумм (возврат в добровольном
порядке на счет министерства социальной защиты населения Рязанской
области либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен (а).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,
обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем
заявлении, с целью получения ежемесячной денежной выплаты.
Данное согласие действует на период назначения и осуществления
ежемесячной денежной выплаты.
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с
указанием причины и даты прекращения действия согласия.
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для назначения ежемесячной денежной выплаты
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки) | ||
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |