Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи (справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача справки о размере среднедушевого дохода семьи

(справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

для оказания юридической помощи отдельным категориям граждан"

/\

\/В _______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области, расположенный  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/\

\/В территориальный сектор N _____________(_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу _______

_________________________________________________________________________

/\

\/В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                     N

                              (регистрационный номер)

            о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

          (справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  выдать  мне   справку   о  среднедушевом  доходе   семьи  (одиноко

проживающего гражданина) для получения юридической помощи в  соответствии

с Законом Рязанской  области  от  12.03.2008 года  N 18-ОЗ  "Об  оказании

юридической помощи отдельным категориям граждан Российской  Федерации  на

территории Рязанской области".

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя
	(фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ____ номер _______ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________
	Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяю- щего личность _________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________ _________________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/- копию паспорта;

/\

\/сведения   о   месте  жительства  или   пребывания  семьи  или  одиноко

проживающего гражданина

/\

\/сведения о степени родства и (или) свойства членов семьи, их совместном

проживании и ведении совместного хозяйства;

/\

\/сведения о доходах членов семьи или  одиноко  проживающего  гражданина;

N п/п	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	ИТОГО:

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и  передачу   персональных  данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения справки. Данное согласие действует  по  дату

выдачи справки. В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь предоставить

заявление с указанием  причины  и  даты  прекращения  действия  согласия.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

РАСЧЕТ РАЗМЕРА СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ (РАЗМЕРа ДОХОДА одиноко проживающего гражданина)
Численность учитываемых в расчете членов семьи
Сумма дохода членов семьи за 3 месяца
Среднедушевой доход семьи = 1/3 суммы доходов всех членов семьи за расчетный период: на число членов семьи
Среднедушевой доход одиноко проживающего гражданина = 1/3 суммы его доходов за расчетный период
Величина прожиточного минимума, установленного в Рязанской области, на день обращения

/-----------------------------------------------------------------------\

|                По результатам произведенного расчета                  |

|подготовлена  справка  о  размере  среднедушевого дохода семьи (размере|

|дохода одиноко проживающего гражданина).                               |

|Регистрационный   номер   по    "Журналу   учета   справок  о   размере|

|среднедушевого  дохода   семьи  (размере  дохода  одиноко  проживающего|

|гражданина" ___________________________________________________________|

|N _______________________                                              |

|Дата ___________          ____________________________/_______________/|

|                             (подпись специалиста)      (расшифровка)  |

\-----------------------------------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

               Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

Заявление  гражданина  и  документы  для  расчета  размера среднедушевого

дохода  семьи  (размера  дохода одиноко проживающего гражданина) приняты.

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись