Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Оформление и выдача удостоверения

инвалида Отечественной войны"

/-\ В _____________________________________________ территориальный отдел

\-/ (сектор)    социальной    защиты    населения    Рязанской   области,

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального  отдела  по  городу  Рязани, расположенный по адресу

_________________________________________________________________________

/-\ В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу

\-/ _____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

N (регистрационный номер)

     Оформление и выдача удостоверения инвалида отечественной войны

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оформить  и  выдать  удостоверение инвалида Отечественной войны на

основании  Федерального  закона Российской Федерации от 12 января 1995 г.

N 5-ФЗ "О ветеранах", по категории:

/-\ инвалида  Отечественной  войны,  включая  инвалидов из числа партизан

\-/ Отечественной  войны  и рабочих и служащих соответствующих категорий,

ставших  инвалидами  в  связи  с  ранением,  увечьем   или  заболеванием,

полученными  в  период  Отечественной войны в районе военных действий, на

прифронтовых  участках   железных  дорог,  на  сооружении  оборонительных

рубежей,  военно-морских  баз и аэродромов, и приравненных по пенсионному

обеспечению  к  военнослужащим  согласно  специальным   постановлениям  и

распоряжениям Правительства СССР.

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ справку    учреждения    медико-социальной    экспертизы   (ВТЭК)  об

\-/ инвалидности;

/-\ личную фотографию размером 3 х 4 см;

\-/

/-\ документ, удостоверяющий личность.

\-/

/-----------------------------------------------------------------------\

|Заполняется    |Представитель Заявителя                      |

|в случае       |______________________________________________________ |

|подачи         |               (фамилия, имя, отчество)                |

|заявления      |______________________________________________________ |

|Представителем |Паспорт: серия _______ номер ______ дата выдачи ______ |

|Заявителя      |Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ |

|               |Наименование    и    реквизиты     иного    документа, |

|               |удостоверяющего личность _____________________________ |

|               |______________________________________________________ |

|               |Адрес места жительства _______________________________ |

|               |Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ______ |

|               |______________________________________________________ |

|               |(указать наименование и реквизиты документа,           |

|               |подтверждающего полномочия)                            |

|               |____________________   _______________________________ |

|               |  Число, месяц, год    Подпись Представителя Заявителя |

\-----------------------------------------------------------------------/

                             Расписка Заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с  Порядком  оформления  и  выдачи удостоверения инвалида

Отечественной  войны  в  соответствии  с  Федеральным  законом Российской

Федерации от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах".

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных   данных,  указанных  в настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения инвалида Отечественной войны.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для оформления и выдачи удостоверения инвалида Отечественной войны
(указать фамилию, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста