Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Выдача удостоверения

ветерана боевых действий"

/-\ В ____________________________________ территориальный отдел (сектор)

\-/ социальной  защиты  населения  Рязанской  области,  расположенный  по

адресу:__________________________________________________________________

/-\ В территориальный сектор (отдел) N ___________(_____________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу ___

_________________________________________________________________________

/-\ В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу ______________________

\-/

ЗАЯВЛЕНИЕ            N _____________________

                     (регистрационный номер)

               ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЕТЕРАНА БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оформить  и  выдать  удостоверение  ветерана  боевых  действий  на

основании Федерального закона Российской Федерации  от  12 января 1995 г.

N 5-ФЗ "О ветеранах", по категории:

/-\ гражданские   лица,   участвовавшие   в   операциях  при   выполнении

\-/ правительственных  боевых  заданий  по  разминированию  территорий  и

объектов   на  территории  Союза  ССР  и  территориях  других  государств

с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года;

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ архивный  документ,  подтверждающий  факт  участия  в  разминировании

\-/ территорий     и    объектов   в   период    с   10   мая   1945 года

по 31 декабря 1957 года;

/-\ документ, удостоверяющий личность;

\-/

/-\ фотография 3 х 4 см

\-/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ____________ дата выдачи____________ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____ ________________________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ____________________ ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	__________________________________ Число, месяц, год	____________________________ Подпись Представителя Заявителя

                              Расписка Заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен (а) с Порядком выдачи удостоверения ветерана боевых действий в

соответствии     с    Федеральным     законом     Российской    Федерации

от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах".

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу  персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения ветерана боевых действий.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для выдачи удостоверения ветерана боевых действий
(указать фамилию, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста