Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

министерства

социальной защиты населении

Рязанской области

"О внесении изменений

в некоторые нормативные

правовые акты министерства

социальной защиты населения

Рязанской области,

регулирующие порядок

предоставления государственных услуг"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 7

к Административному регламенту

министерства

социальной защиты населения

Рязанской области

по предоставлению государственной услуги

"Обеспечение инвалидов техническими

средствами реабилитации

(кроме собак-проводников с комплектом снаряжения),

услугами, отдельных категорий граждан из числа

ветеранов протезами (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедическими изделиями"

       МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

       ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030. Тел./факс:

                       (4912) 21-61-63/76-21-38

                      E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

     ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                              НАПРАВЛЕНИЕ

    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,

              протезов, протезно-ортопедических изделий

               N _______ от "_____" __________20___ г.

Гр.                     (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в __________________________________________________________

       (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

                           (далее - Организация)

расположенной по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N___________

от "____"__________ 20_____ г.

Основание   (указываются  реквизиты   документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации N _____ от "___"________ 20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "_____"_____________20___ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую    помощь,  об   отсутствии  противопоказаний  к

обеспечению    техническими    средствами    реабилитации,     протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N ______ от "______"_________ 20___ г.

Направление действительно до "____" _______________20___ г.

Ответственное лицо ТОСЗН _____________            _______________________

                            (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления  в  Организацию

после выполнения обязательств по государственному  контракту  (договору),

заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской  области

с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна

уведомить об этом  министерство  социальной  защиты  населения  Рязанской

области и направить гражданина, предъявившего  настоящее  направление,  в

министерство социальной защиты населения Рязанской  области  для  решения

вопроса  обеспечения  техническими  средствами  реабилитации,  протезами,

протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N _____ от "___" ________ 20___ г. выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального отдела (сектора) министерства социальной

                 защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области

Направление принято Организацией   Направление сдано инвалидом, ветераном

"_______"_____________ 20____ г.   (лицом, представляющим его интересы)

                                   "_______"_____________ 20____ г.

________________________________   ______________________________________

(должность ответственного лица     (подпись инвалида, ветерана (лица,

Организации, принявшей направление) представляющего его интересы)

________________________________   ______________________________________

________________________________           (расшифровка подписи)

        (подпись)                  Реквизиты документа,

________________________________   на основании которого

    (расшифровка подписи)          лицо представляет интересы инвалида

                                   ______________________________________

М.П. Организации                   ______________________________________

                                   ____________________________________".