Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
инвалида о праве на льготы"

/-\

\-/ В ____________________________________ территориальный отдел (сектор)

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный  по  адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В территориальный сектор N ___________(_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу _______

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу ______________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N ___________________

                         (регистрационный номер)

       ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЯ ИНВАЛИДА О ПРАВЕ НА ЛЬГОТЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы  в  соответствии  с

пунктом  3   статьи   14   Федерального   закона   от  12.01.1995  N 5-ФЗ

"О ветеранах", пунктом 2.15 Инструкции о порядке  и  условиях  реализации

прав и льгот ветеранов  Великой  Отечественной  войны,  ветеранов  боевых

действий,  иных  категорий  граждан,  установленных  Федеральным  законом

"О  ветеранах",   утвержденной   Постановлением   Министерства   труда  и

социального  развития  Российской  Федерации  от  11.10.2000  N 69,  т.к.

отношусь к категории лиц, приравненных к инвалидам  Отечественной  войны,

другим инвалидам:

/-\

\-/ военнослужащие и лица  рядового  и  начальствующего  состава  органов

внутренних дел,  Государственной  противопожарной  службы,  учреждений  и

органов уголовно-исполнительной системы,  ставших  инвалидами  вследствие

ранения, контузии или  увечья,  полученных  при  исполнении  обязанностей

военной службы (служебных обязанностей).

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ справка    учреждения    медико-социальной   экспертизы   (ВТЭК)   об

инвалидности;

/-\

\-/ личная фотография размером 3 x 4 см.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ______________ номер __________ дата выдачи _______________ Наименование органа, выдавшего паспорт __________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	__________________ Число, месяц, год	_____________________________________ Подпись Представителя Заявителя

                           Расписка Заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с Порядком оформления и выдачи  удостоверения  инвалида  о

праве на льготы в соответствии с Инструкцией о порядке заполнения, выдачи

и   учета  удостоверений   инвалидов  Отечественной  войны,  утвержденной

Постановлением   Государственного  комитета  СССР  по  вопросам  труда  и

заработной платы от 26.05.1975 N 126.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения инвалида о праве на льготы.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление ____________________________________________________________________________ о принятии заявления и документов для оформления и выдачи удостоверения инвалида о праве на льготы ____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста