Приложение N 3. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Начисление и выплата дополнительного

ежемесячного материального обеспечения

некоторым категориям граждан, проживающих

на территории Рязанской области, в связи

с 60-летием Победы в Великой Отечественной

войне 1941 - 1945 годов"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел  (сектор)  социальной  защиты   населения   Рязанской  области,

расположенный по адресу: ________________________________________________

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу:___

_________________________________________________________________________

              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      N

                      (регистрационный номер)

    о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  дополнительное  ежемесячное материальное обеспечение на

основании   Закона   Рязанской   области   от  01.06.2005 г.  N 51-ОЗ  "О

дополнительном  ежемесячном  материальном обеспечении некоторых категорий

граждан, проживающих на территории Рязанской области, в связи с 60-летием

Победы  в  Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов" и Постановления

Правительства  Рязанской  области  от 18.07.2006 г. N 176 "Об утверждении

Порядка  начисления  и выплаты дополнительного ежемесячного материального

обеспечения  некоторым  категориям  граждан,  проживающим  на  территории

Рязанской области" по категории (необходимое отметить)

/-\ инвалиду ВОв,

\-/

/-\ участнику ВОв,

\-/

/-\ бывшему  несовершеннолетнему   узнику концлагеря, гетто и других мест

\-/ принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и их союзниками в

период Второй мировой войны

/-\ военнослужащему,  проходившему службу в воинских частях, учреждениях,

\-/ военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в

период  с  22 июня  1941 г. по 3 сентября 1945 г. не менее шести месяцев,

военнослужащему,  награжденному  орденами  или  медалями СССР за службу в

указанный период

/-\ вдове погибшего военнослужащего

\-/

/-\ вдове умершего инвалида Вов

\-/

/-\ лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

\-/

/-\бывшему совершеннолетнему узнику нацистских концлагерей, тюрем и гетто.

\-/

Причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной  денежной выплаты прошу перечислять

(отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в кредитной организации: наименование банка __________

\-/ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Для назначения выплаты прилагаю следующие документы:

/-\ копии паспорта

\-/

/-\ копии  документа,  подтверждающего  категорию лица, имеющего право на

\-/ получение  выплаты  (удостоверение,  свидетельство  и  (или)  справки

установленного образца).

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер ______ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________ ________________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)с Порядком начисления и выплаты дополнительного ежемесячного

материального  обеспечения  некоторым  категориям граждан, проживающим на

территории   Рязанской   области   согласно  Постановлению  Правительства

Рязанской области от 18.07.2006 г. N 176.

Обязуюсь   в   течение   7   дней   сообщить об обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства).

С  порядком  возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а) (возврат в

добровольном  порядке  на  счет  министерства социальной защиты населения

Рязанской   области   либо   взыскание   на    основании  решения   суда)

ознакомлен(а).

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие министерству социальной

защиты  населения  Рязанской  области на получение, хранение, обработку и

передачу  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, с целью

получения дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

Данное   согласие   действует   на   период   назначения  и осуществления

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста
Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления	Подпись специалиста