Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 марта 2014 г. N 19 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата министерством
социальной защиты населения
Рязанской области единовременного
пособия при рождении ребенка"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 11 марта 2014 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

    в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ

        "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право

         на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

           (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                               (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                                (наименование организации, в которую

                           перечисляется пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и  Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных  и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________          _____________/________________________/

                             (подпись)         (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник отдела по _____________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине __________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник отдела по ______________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись