Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               на получение разрешения для перевозки

            крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ____________ перевозок по маршруту с _______ по ______________

на срок с _____________ по ______________ без ограничения числа перевозок

Категория груза ____________________ Характеристика груза _______________

                                          (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

полная масса ___________ м

габариты: длина ________ м, ширина _________ м, высота _________ м

радиус поворота с грузом ___________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,   габариты  транспортных  средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика _________________________________________

груза, подавшего заявку         _________________________________________

                                                 М.П.

Дата подачи заявки ______________