Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к муниципальной программе
Рязанского муниципального района
от 12 ноября 2013 г. N 1034

                                  АКТ

                ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Комиссия в составе (ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_________________________________________________________________________

"____" _________ 19______ года рождения, уроженца _______________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _________________________

__________________________ номер _________________ выданным _____________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ "____" _____________ 201___ г.

Социальная группа (пенсионер,  инвалид,  одиноко  проживающий  пенсионер,

одинокий;     семья:      многодетная,      неполная,      мать-одиночка,

с ребенком-инвалидом;  вдова  участника   Великой   Отечественной  войны,

участник Великой Отечественной  войны,  участник  ликвидации  последствий

аварии на  Чернобыльской   АЭС,   переселенец,  без  определенного  места

жительства, др.) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________________

Собственность   жилья:   государственное,  муниципальное,  ведомственное,

кооперативное, частное, съемное _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое __________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж,  частный  дом,  общежитие,  КГТ,

барак ___________________________________________________________________

Количество комнат _______, общая площадь жилья ____________ кв. м, в т.ч.

жилая площадь ____________ кв. м, площадь на 1 чел. _______ кв. м

Отопление: печное, центральное _________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _______________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет ________________________________________________,

санузел: есть, нет _____________________________________________________,

удобства во дворе ______________________________________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать) _____________.

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность _____________________ группа _______________________________

степень ____________ (N удостоверения, кем и когда выдано) ______________

________________________________________________________________________.

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм) _________

________________________________________________________________________.

Имеющиеся льготы _______________________________________________________.

Виды пенсии и пособий: по старости, за  выслугу  лет,  возмещение  вреда,

соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Другие источники дохода: пособие на  детей,  алименты,  заработная  плата

(для пенсионеров), огород, дачный  участок,  подсобное  хозяйство,  сдача

в наем жилья, другое (что именно) _______________________________________

________________________________________________ сумма _____________ руб.

Сумма дохода семьи _______________________ руб., сумма дохода на  1 члена

семьи ________________ руб. Примечание: в случае проживания в одном  доме

или квартире родственников, но не являющимися членами одной семьи,  доход

указывается только  семьи  заявителя,  о  чем  делается  ссылка  в  графе

"дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет _______

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за  помощью  (в  какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана, _______________________

_________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

Фактический   уровень   жизни   (наличие-отсутствие   предметов    первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о   заявителе  и  его   семье  (наличие  факторов

"социального риска":   употребление   алкоголя,   наркотических  средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате обследования комиссия  пришла  к  выводу  (заявитель,  семья

являются           стабильной,         неблагополучной,       нуждающейся

в социально-экономической,  медико-социальной,  психолого-педагогической,

правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи  "_____" ___________________ 20____ г.

Дата и время составления акта "_____" ___________________ 20____ г.

Подписи членов комиссии

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

Подпись заявителя ____________         ФИО ______________________________