Приложение N 3. Заявление о назначении и выплаты социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Осуществление выплаты социального пособия

на погребение в случаях, если умерший

не подлежал обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и связи

с материнством на день смерти и

не являлся пенсионером, а также в случае рождения

мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности"

                          В _____________________________________________

                          территориальный отдел (сектор) министерства

                          социальной защиты населения Рязанской области,

                          расположенный по адресу:

                          _______________________________________________

                          В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу:

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося

                          за назначением и выплатой социального пособия

                          на погребение)

                          паспорт: серия _______ N ______________________

                          дата выдачи ___________________________________

                          выдан _________________________________________

                                    (кем выдан)

                          Проживающего(щей) по адресу:___________________

                                                       (почтовый индекс)

                          Контактный телефон ____________________________

                               Заявление

В соответствии с законом Рязанской области от 24.12.2008 г.  N 205-ОЗ  "О

погребении и похоронном  деле  на  территории  Рязанской  области"  прошу

назначить и выплатить социальное пособие на погребение.

Умерший ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество умершего)

проживавший по адресу: _________________________________________________,

на день смерти:

		не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером
		мертворожденный ребенок по истечении 196 дней беременности
		несовершеннолетний член семьи граждан, не подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти указанных членов семей

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов	Количество листов
	Справка о смерти (ф. N 33)
	Справка о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (ф. N 26)
	Сведения о месте жительства (месте пребывания) умершего, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером
	Копия документа, удостоверяющего личность

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,   изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу), блокирование, обезличивание, уничтожение в целях назначения  и

выплаты социального пособия на погребение.

Согласие на обработку  персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)       (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату социального пособия на погребение приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	Подпись

Запрос в территориальный  орган  Государственного  учреждения - Отделение

Пенсионного фонда Российской Федерации  по  Рязанской  области  по  месту

жительства умершего

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в  Государственное учреждение - Рязанское  региональное  отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в орган регистрационного учета граждан

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ Назначить социальное пособие на погребение в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________ /______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка) Выдан доставочный документ для выплаты социального пособия на погребение в организации федеральной почтовой связи по месту жительства умершего или по месту жительства лица, осуществившего погребение (в случае погребения лица без определенного места жительства) Дата ___________ ____________________________ /______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате социального пособия на погребение отказать по причине __________________________________________________________________________. О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                       (линия отреза)

              Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату социального пособия на погребение приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись