Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 30 декабря 2013 г. N 38 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного)
капитала гражданам, имеющим трех и более детей,
являющихся гражданами Российской Федерации,
зарегистрированным по месту жительства
на территории Рязанской области"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                                (мать, отец)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                   (гражданка(ин) Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать ____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

сертификат на материнский (семейный)   капитал   в   связи   с  рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) ____________________________ ребенка,

                     (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат   на  материнский (семейный)   капитал  ранее   не  выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В соответствии   с   Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________

  (дата)       (подпись заявителя)

В соответствии с  Федеральным   законом   от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

____________ _______________________

   (дата)          (подпись)

Данное согласие действует с  момента  подачи   настоящего   заявления  до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________                             _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

__________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________                           _______________________

(дата приема заявления)                           (подпись специалиста)