Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежегодной и

ежемесячных денежных выплат

на детей из многодетных семей"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Законом

     Рязанской области от 18.11.2005 N 126-ОЗ "О социальной поддержке

              многодетных семей в Рязанской области"

                                          /--------------------\

_________________________________         \--------------------/

(фамилия, имя, отчество ребенка)          (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________ тел. _________________________________

Дата постоянной (временной) регистрации по месту жительства _____________

                                                     (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с ________________________________ по ___________________________________

          (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу  включить  в  общий  доход  моей  семьи  алименты, выплачиваемые на

содержание ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

            на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов

             (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                         (общая сумма прописью)

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:

                                              /---\

за содержание ребенка в дошкольном учреждении \---/

                                              /---\

на приобретение проездного билета             \---/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                   (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить министерство социальной защиты населения Рязанской  области  не

позднее    чем   в  месячный  срок,  согласно  Закону  Рязанской  области

от 18.11.2005  N 126-ОЗ  "О  социальной  поддержке  многодетных  семей  в

Рязанской области".

Об изменении дохода, влияющего на право получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь   сообщить   не   позднее   чем   в  3-месячный  срок,  согласно

Постановлению Правительства Рязанской  области  от 01.09.2010  N 206  "Об

утверждении порядков учета и исчисления  величины  среднедушевого  дохода

семьи, дающего право на  получение  денежных  выплат  гражданам,  имеющим

детей, и беременным женщинам".

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и  муниципальных  услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия на ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия на ребенка приняты

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

            Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)