Приложение N 5. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты для приобретения школьных принадлежностей, в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежегодной и ежемесячных

денежных выплат на детей из многодетных семей"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

      министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежегодной денежной выплаты для приобретения школьных

      принадлежностей, в соответствии с Законом Рязанской области

   от 18.11.2005 N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей

                         в Рязанской области"

                                          /--------------------\

_________________________________         \--------------------/

(фамилия, имя, отчество ребенка)          (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

________________________________ тел. ___________________________________

Дата постоянной (временной) регистрации по месту жительства _____________

                                                     (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с ________________________________ по ___________________________________

           (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить  в  общий  доход  моей  семьи  алименты,  выплачиваемые на

содержание ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

            на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу  исключить  из  общей суммы  дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

                 (основание для удержания алиментов

            (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                          (общая сумма прописью)

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Прошу  назначить  ежегодную  денежную  выплату  для приобретения школьных

принадлежностей

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту