Приложение 2. Список жителей г. Москвы, награжденных юбилейной медалью "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

Приложение 2
к распоряжению Мэра Москвы
от 2 июня 2009 г. N 159-РМ

Утверждаю

Мэр Москвы

"___" _________ 20___ г.           ______________________________________

                                   (административный округ города Москвы)

М.П.

                                  Список

          жителей города Москвы, награжденных юбилейной медалью

       "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

           по ________________________________________________

                      (управа района города Москвы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес, телефон	Документ, на основании которого гражданин внесен в список	Дата вручения медали и номер удостоверения
1	2	3	4	5

___________________________________

(глава управы района города Москвы)

_____________                                     _______________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

     М.П.

___ _________________ 20___ г.

Согласовано

___________________________________

   (должность работника органа

   социальной защиты населения)

_____________                                     _______________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

     М.П.

___ _________________ 20___ г.

Согласовано

___________________________________

 (префект административного округа

           города Москвы)

_____________                                     _______________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Вручение медали награжденным

по данному списку удостоверяется

___________________________________

 (префект административного округа

  города Москвы или глава управы

         города Москвы)

_____________                                     _______________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

     М.П.