Приложение N 3. Заявление гражданина о досрочном расторжении договора об осуществлении опеки (попечительства) на возмездных условиях, (договора о приемной семье, договора о патронатном воспитании)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по реализации органами местного

самоуправления муниципальных районов и

городских округов Рязанской области

услуг, предоставляемых в рамках

переданных полномочий по предоставлению

государственной услуги

"Принятие решения о досрочном

расторжении договора об осуществлении

опеки или попечительства в отношении

несовершеннолетнего подопечного,

в том числе о приемной семье, о патронатном

воспитании в связи с обращением опекуна

или попечителя о расторжении вышеуказанных договоров"

В орган опеки и попечительства

___________________________________

    (наименование организации)

от ________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       гражданина о досрочном расторжении договора об осуществлении

              опеки (попечительства) на возмездных условиях,

      (договора о приемной семье, договора о патронатном воспитании)

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

гражданство _______, документ, удостоверяющий личность __________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

прошу досрочно расторгнуть договор ______________________________________

                              (указать наименование и реквизиты договора)

_________________________________________________________________________

поскольку _______________________________________________________________

                      (указывается причина расторжения договора)

_________________________________________________________________________

Подпись

Дата