Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации родителям

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 26 октября 2015 г. N 25 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной денежной
компенсации военнослужащим и гражданам,
призванным на военные сборы,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации,
и членам их семей"
(с изменениями от 30 мая 2014 г., 15 мая, 26 октября 2015 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

государственного казенного учреждения Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный

по адресу:_______________________________________________________________

               ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________________

                            (регистрационный номер)

          о назначении ежемесячной денежной компенсации родителям

_________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество погибшего (умершего) инвалида,

       военнослужащего или гражданина призванного на военные сборы)

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
СНИЛС
Контактный телефон

Прошу    назначить   ежемесячную   денежную   компенсацию   на  основании

Федерального закона  N  306-ФЗ  от  07.11.2011  "О  денежном  довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Причитающуюся   мне   сумму    ежемесячной   денежной  компенсации  прошу

перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата                                          Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи ___________ Выдан _____________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ____________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ _________________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя

                     Перечень членов семьи

NN пп	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком осуществления  ежемесячной денежной  компенсации

членам семей и родителям погибшего (умершего)  инвалида,  военнослужащего

или гражданина призванного на военные сборы.

Подтверждаю, что у ___________________________________________ нет других

           (Ф.И.О. погибшего (умершего) инвалида, военнослужащего

                 или гражданина призванного на военные сборы)

членов семьи (кроме указанных выше), имеющих право  на  получение  данных

компенсационных выплат.

Обязуюсь  в  течение   7   дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты.

Подтверждаю, что выплата иных компенсаций,  пособий  в  возмещение  вреда

причиненного здоровью, по тем же основаниям, но в  соответствии  с  иными

федеральными   законами   и   нормативными  правовыми  актами  Российской

Федерации мне не производится.

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на  счет    государственного   казенного  учреждения   Рязанской

области "Управление социальной защиты  населения Рязанской области"  либо

взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста

--------------------------------- линия отреза --------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для назначения ежемесячной денежной компенсации В целях назначения ежемесячной денежной компенсации отделом по _______________________________________________________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у заявителя _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты документы в количестве ______________________________________ шт. Регистрационный номер заявления _______ Дата приема заявления _________ Подпись специалиста _______