Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту"Оформление, выдача и учет
удостоверений о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их
союзниками в период Второй
мировой войны"
(с изменениями от 12 мая 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного    казенного учреждения Рязанской  области   "Управление

социальной    защиты    населения   Рязанской области",    расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

              ЗАЯВЛЕНИЕ         N ______________________

                                (регистрационный номер)

      О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРАВЕ НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ,

    УСТАНОВЛЕННЫЕ ДЛЯ БЫВШИХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ УЗНИКОВ КОНЦЛАГЕРЕЙ,

ГЕТТО, И ДРУГИХ МЕСТ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ, СОЗДАННЫХ ФАШИСТАМИ И ИХ

              СОЮЗНИКАМИ В ПЕРИОД ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оформить  и  выдать  удостоверение  о  праве  на  меры  социальной

поддержки,    установленные    для    бывших  несовершеннолетних  узников

концлагерей, гетто и других мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период  Второй  мировой  войны  на  основании

Постановления  Министерства  труда   и  социального  развития  Российской

Федерации    от 7 июля 1999 года  N 21  "Об  утверждении  порядка  выдачи

удостоверений о  праве  на   льготы   бывшим  несовершеннолетним  узникам

концлагерей, гетто и других мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй  мировой  войны",  как  бывшему

несовершеннолетнему    узнику    концлагерей,   гетто   и   других   мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками  в период

Второй  мировой  войны,  зарегистрированному  по   месту   жительства  на

территории Рязанской области.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность
документ военного времени, подтверждающий факт нахождения в период Второй мировой войны в концлагерях, гетто, других местах принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками на территориях Германии и союзных с нею стран, а также на оккупированных ими территориях бывшего СССР и стран Европы, либо справки и другие документы архивных и иных учреждений, содержащих необходимые сведения
фотография заявителя размером 3 x 4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия _______ номер ___________ дата выдачи _____________ Наименование органа, выдавшего паспорт __________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	___________________________ Подпись представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком выдачи удостоверения о праве на меры  социальной

поддержки,    установленные    для    бывших  несовершеннолетних  узников

концлагерей, гетто и других мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период  Второй  мировой  войны,  утвержденной

Постановлением  Министерства  труда  и  социального  развития  Российской

Федерации от 7 июля 1999 года N 21.

В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения о  праве  на  меры  социальной

поддержки,    установленные   для   бывших   несовершеннолетних   узников

концлагерей, гетто и других мест  принудительного  содержания,  созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны В целях оформления и выдачи удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны отделом __________________________ ___________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя _______________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность
документ военного времени, подтверждающий факт нахождения в период Второй мировой войны в концлагерях, гетто, других местах принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками на территориях Германии и союзных с нею стран, а также на оккупированных ими территориях бывшего СССР и стран Европы, либо справки и другие документы архивных и иных учреждений, содержащих необходимые сведения
фотография заявителя размером 3 x 4 см
Регистрационный номер заявления _________________________	Дата приема заявления ____	Подпись специалиста __________
Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги ________________________ Число, месяц, год