Приложение N 5. Заявление о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в соответствии с Законом Рязанской области от 24.03.2005 N 40-ОЗ "О возмещении стоимости проезда на междугородном транспорте для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
"Возмещение 50% стоимости проезда на
междугородном транспорте для детей,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

Директору   государственного казенного   учреждения   Рязанской   области

"Управление    социальной    защиты    населения     Рязанской   области"

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

  о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту

        лечения и обратно в соответствии с Законом Рязанской области

  от 24.03.2005 N 40-ОЗ "О возмещении стоимости проезда на междугородном

    транспорте для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении"

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение возмещение проезда

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на

              получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

           (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу возместить стоимость проезда.

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                     (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                     (наименование организации, в которую перечисляется

_________________________________________________________________________

                        пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

б) на почтовое отделение по месту жительства

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных  данных

____________________________________________.

             (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________ _____________/_______________________________/

                    (подпись)           (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается, в случае направления заявления и документов по почте, в

     электронной форме, способом, не связанным с использованием Единого

         портала государственных и муниципальных услуг (функций)")

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем _________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

  электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием Единого

          портала государственных и муниципальных услуг (функций)"

Решение о возмещении стоимости проезда Назначить единовременное пособие в размере, установленном действующим законодательством. Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В возмещении стоимости проезда отказать по причине ______________________________ ____________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату возмещения стоимости проезда приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

            Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату возмещения стоимости проезда приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись